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身高、体重、身高速度、体重速度和青春期发育等级的临床纵断标准


时间: 2018/6/5 11:49:20 浏览量:3351 字号选择: 分享到:

j. m. tanner and r. h. whitehouse

from the department of growth and development, institute of child health, university of london


提出临床应用(与人群调查不同)的身高、体重、身高速度、体重速度新生长图表。这些图表以纵断生长曲线构建,使用与英国1965年生长标准相同的数据。在速度标准中,分别以早熟、一般、晚熟儿童给出百分位数(因此,扩展了以前生长图表的用途)。给出了青春期生长突增出现年龄,以及男孩生殖器、睾丸、阴毛和女孩乳房、阴毛发育连续等级的正常界限,(archives of disease in childhood, 1976, 51, 170-179.)


仅根据横断调查数据的生长标准与纵断的生长曲线标准形式不同。在可能发生青春期生长突增的年龄期间,二者不可互换,这个年龄期间由男孩7岁和女孩9岁左右开始。这种差异在生长速度标准中特别的明显。在追踪个体儿童时,无论是儿科或青少年门诊中,或是对健康儿童的常规监测中,都应当使用纵断类型的标准。横断数值适用于横断调查研究人群的比较。由于某些儿童早或晚的青春期生长突增引起曲线变形,跟踪个体儿童可能得出错误的评价。纵断与横断的混合研究数据需要对两种方法进行精细的结合。


在首次提出为临床使用的纵断类型标准时,我们也在生长图表上保留了更熟悉的横断百分位数曲线。因此,在这种每一年龄所达到的身高和体重的“距离”图表中,以3rd,10th,25th,50th,75th,90th,97th百分位数常规表示横断的曲线,而纵断类型的百分位数以灰色暗带表明。这样,图表显得比实际要复杂,甚至可能导致临床医生使用错误的百分位数曲线而错误地解释儿童的生长进程。在最近版的标准教科书中,速度生长图表确实出现过这种错误,给出了完全错误的青春期平均速度数值。因为生长图表主要在临床实践中应用,所以我们重新绘画了生长图表,强调了纵向生长曲线,将横断的信息减少到最少。


在速度生长图表中我们添加了新的和重要的信息是速度生长图表的另一个优点,我们绘出了正常、早熟和晚熟儿童青春期生长突增出现年龄范围的界限。同时,我们增加了距离图表中正常人群青春期性发育连续等级出现年龄的界限。因篇幅的原因,本文图示仅限于男性图表。


图表

年龄身高、体重“距离”图表:图1和图2为男孩身高、体重新图表,使用与以前相同的数据(英国儿童,1965)。现在,百分位数依据于纵断追踪的男孩:因此50th百分位数曲线为该人群男孩青春期生长突增平均年龄,而且是突增开始前平均身高和生长停止后成年的平均身高。在这些图表中,97th纵向百分位数之上和3rd纵向百分位数之下的阴影部分表示的是横断数据百分位数的界限。因此,在男孩第一次评价时,身高可能落在这些阴影区域内,而不是落在该人群传统的3rd~97th界限之外,该男孩是大的和/或早熟者,或是小的和/或晚熟者。但是在后来评价时,这样儿童的曲线应当是前端朝向纵向百分位数界限,末端在纵向百分位数界限之内。图表中列出的青春期发育等级标准参看下文。

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图2.png

身高和体重速度图表:减少原有图表横断类型的成分,能够使我们在非负载过多的情况下,增加非常重要的信息,即早熟或晚熟正常标准的界限,如果一名儿童处于某一界限上,那么可以预期青春期生长突增的特征。与以前一样,图3为计算出的纵向全年身高速度百分位数,位于身高速度高峰年的中心。所标记出的百分位数线描述了恰好为平均年龄男孩的速度高峰特征。图3上图中的阴影部分为身高速度高峰早出现男孩“允许年龄”上限百分位数,即平均年龄减2sd(高峰年龄为高斯分布,因此sd与百分位数界限相等)。在早熟者,身高速度高峰倾向于大于平均年龄的男孩,因此,对于高峰年龄提前于一般年龄2岁(约2sd)的男孩,全年的速度高峰的97th、50th、3rd百分位数分别为13.1、10.9和8.6cm/yr。图3中的下图,阴影部分描述了晚熟者的特征,有同样的2sd界限。但高峰数值小,突增高峰的97th、50th、3rd百分位数分别为10.3、8.1和5.8cm/yr。

图3.png

图4为新的速度图表。阴影部分包括了图3上下图中的阴影,中心部位代表了平均年龄百分位数。因此,图4中的阴影表示了所有正常发育男孩身高速度曲线的界限。白线分开了晚熟者曲线上升(上左)部分与早熟者曲线下降(下右)部分。箭头与菱形标记指示了年龄提前2sds和年龄延迟2sds时速度高峰的97th、50th、3rd百分位数。

图4.png

图5为1名早熟和晚熟男孩的图示。每6个月测量一次身高,以每全年生长速度绘图,以全年的中点年龄绘图(在14岁以上,每年测量一次)。早熟者身高速度高峰在50th百分位数左右,而晚熟者的身高速度高峰在25th百分位数左右。两条曲线都在正常范围之内。


使用与身高同样的方法,构建的男孩体重速度标准见图6。体重速度高峰对高峰年龄的回归低于身高。


女孩生长图表与男孩类似。但在女孩,身高速度高峰对高峰年龄的回归不如男孩,因而早和晚成熟者高峰之间的差异小于男孩。在女孩,相应的体重回归为0.


距离与速度标准之间的关系:我们对距离和速度标准存在一些不同,如果不做详细解释,在某些情况下可能出现混淆。图1距离标准的百分位数曲线符合在平均年龄上出现速度高峰的儿童。因此在平均年龄上出现平均强度突增的90th百分位数的儿童准确停留在他的90th百分位数线上。但是如果晚突增,那么在突增开始前他的百分位数下降,然后再赶上去。原则上,可能处于早熟和晚熟的大、小男孩的距离曲线阴影内。然而,这样的区域可能要比图1中的阴影部分宽许多,这是因为正常儿童的成年身高实际上与早熟或晚熟几乎无关。因此,该参考人群最低点时,最终身高在3rd百分位数上并且成熟程度在3rd百分位数(晚熟)儿童的概率水平为0.03×0.03=0.009,这个概率水平大大低于阴影部分所表示的横断的3rd百分位数。


但是,这样儿童的速度曲线通常完全可能在图4所示的正常限度之内。当然,高峰可能出现晚,但因“距离”或者说身高低,不一定生长速度也低。青春期生长突增的增长量与达到的最终身高之间具有相当的独立性。的确,晚熟或平均年龄开始突增的3rd百分位数的儿童,要在成年身高3rd百分位数时结束生长,必然要有接近平均数的突增。因此,1名儿童在距离曲线之外,但在速度标准之内并不存在实际的矛盾。

图5.png

图6.png


青春期发育等级标准:在图1中列出了青春期发育等级正常界限。阴茎(以前称为生殖器)和阴毛(pubic hair, ph)等级为以前tanner所描述。术语定义如下:ph2指的是阴毛开始可见的时刻。当然,这时很少能够观察到的,医生所常见的是已经到ph2但尚未达到ph3的男孩。我们称这样的男孩为ph2 ,并且给出了参考人群中ph2 的年龄限度。将97th和3rd百分位数看作为年龄限度的结束点过于武断了,因此我们将97th百分位数表明为早熟,3rd百分位数表明为晚熟。等级5没有年龄限度,因为在成年期将继续保持,当然,要在达到等级4 晚熟年龄界限之前进入。可将每次对儿童的观察绘在图中,图7表是常见的较早和较晚儿童的图示。以prader睾丸测量计的2、3、4、6、8、10、12、15、20和25ml体积模型与实际睾丸相比较,测量睾丸体积。我们也选择了两种体积水平,4ml和12ml,前者代表了青春期大小增长的第一个明显征兆,而后者为所有正常男孩达到青春期中后期的体积。


有必要分别列出阴毛和阴茎(或生殖器)标准,因为二者通常在不同时间出现。女孩乳房和阴毛发育标准也是同样。


另外将发表构建这些标准的更详细的说明。年龄限度代表了1965-1970年英国儿童。

图7.png


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