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生长停滞儿童的早期干预和恢复: 在8岁时的追踪调查(上)


时间: 2017/2/16 15:16:35 浏览量:608 字号选择: 分享到:

maureen m. black, phd,  howard dubowitz, ms, md,  ambika

 krishnakumar, phd,  raymond h. starr jr, phd.


pediatrics, 2007,120 (1): 59 -69.


摘要:


目的:检验生长停滞婴儿随机化对照试验对生长、学习/认知表现和8岁时家庭/学校行为的影响。

方法:由低收入城市社区儿科初级保健诊所募集生长停滞(n=130)或生长适当(n=119)的婴儿。符合条件标准包括年龄<25个月,孕龄>36个月,出生体重大于2500g,无重大医学疾病。评价指标有人体测量学、bayley分值、母亲的人体测量学、人口统计学、消极情感、iq和家庭环境测量观察分值。生长停滞儿童在多学科生长和营养门诊进行治疗,并随机分为临床干预加家庭干预组或仅临床护理组。家访课程促进了母亲的敏感性、父母-儿童关系和儿童发育。由不了解儿童生长或干涉史的评价者进行追踪访问。在8岁时,评价包括人体测量学、wechsler智力量表iii和广泛的成绩测试。母亲填写儿童行为检查表,教师填写教师报告表。

分析:使用多变量方差分析,检验生长、认知/学习成绩、家庭/学校行为,以母亲受教育水平、政府援助进行调整,并在适当时,进行婴儿bayley评价,母亲bmi、身高、消极情感、iq和家庭环境观察分值的评价。

结果:回收率74%至78%。生长正常组显著较高、较重,算术学习成绩好于仅临床干预组,临床干预加家庭干预组处于二者之间。iq、阅读或母亲报告的行为问题没有组间差异。教师报告的临床干预加家庭干预组儿童个人化问题少于临床干预组,而且也有较好的学习习惯。

结论:早期的生长停滞增加了儿童矮身高的易感性,算术成绩较差,学习习惯不良。家访提升了母亲的敏感性,帮助儿童建立良好的学习习惯,减少了早期生长停滞的负面影响。研究结果为易感婴儿的早期干预计划提供了证据。


关键词:生长停滞 早期干预 家访 纵向跟踪


(全文较长,分上下两篇展示,本文是上篇,主要介绍了目的方法及分析)


在有高能量需求的生命第一年,生长是儿童状态良好的客观指标。在婴儿体重生长速度低于特定年龄性别生长图表的预期值时,出现生长停滞(failure to thrive, ftt)。至今,许多研究者依据于住院或转诊ftt儿童样本,发现ftt与长期身高、体重、认知和学习成绩,以及行为的不足相关。但是,住院和转诊病人代表了最极端的和复杂的ftt病例,而大部分ftt儿童在多学科的专门门诊处理,这与美国儿科学会营养委员会的建议是相一致的。


基于人群和社区的样本研究发现,到学龄年龄时大部分有ftt史儿童的生长得到恢复。虽然许多儿童仍然低于同龄者,但很少有因严重营养不良而生长不足的表现。在考虑认知和学习成绩时,由初级保健或社区的ftt儿童达到的iq比生长正常史儿童低~4.2分。这些结果提示,早期ftt对儿童认知能力的影响可能重要,但却较小。


虽然最近的60项早期家访计划的meta-分析对儿童认知和社会情感发育得出了鼓舞人心的结果,但6项ftt儿童家访实验所报告的对儿童生长和发育的影响并不一致。haynes等研究了50名住院ftt儿童和26名比较儿童,发现长期家访对儿童的生长、发育或父母-儿童交互作用方式无影响。drotar和sturm使用随机化方法将儿童分为3个家庭干预计划组,发现在3岁时生长和认知能力无差异。casey等报告,在914名低体重的早产儿童中,ftt的发生率与早期干涉计划参加者之间无差异,但在ftt儿童中干涉对3岁时的认知和行为存在有益影响。


wright等研究了229名社区筛查检出的ftt儿童,证明接受家庭健康访问员组儿童3岁时身高、体重均高于对照组。raynor等募集了83名ftt儿童,并对其中的42名提供家访。12个月后两组儿童的体重均显著增加,家访影响无差异。我们在由初级保健中募集的130名ftt婴幼儿进行了1周的家庭干涉,1年后身高、体重无差异,但干预组婴儿的认知能力较好,保育员的响应和对儿童的关注也好于对照组。在家庭干预结束后2年时,儿童已经4岁,干预组有较高的认知分值,比对照组有更好的社会交互作用。


为了检验早期干预是否改变儿童的发育过程,我们在学龄期数年对ftt儿童进行了追踪,同时选取了同样低收入社区的生长正常的儿童组。追踪的主要目的是检验家庭干涉对儿童8岁时生长、学习和认知能力,家庭和学校行为的长期影响。


方法


研究对象


1989年至1992年由低收入城市社区儿科初级保健诊所募集的婴儿。加入标准包括,年龄<25月,孕龄>36周,出生体重≥2500g,无认知、失能问题或慢性疾病。


使用国家卫生统计中心生长图表,ftt组儿童为符合2条标准之一者:年龄体重持续低于<5th百分位数,或身长体重<10th百分位数。正常生长儿童组(ag)必须符合2条标准:年龄体重和身长别体重均持续>10th百分位数。这些儿童组的性别、种族和社会经济状况(根据婚姻状况和政府援助确定)相匹配。所有儿童由儿科医生检查,也查看生长图表,确保符合分组标准、无已知的引起ftt组生长障碍的综合症和器官系统功能障碍(例如先天性心脏病)。


过程


研究助手邀请保育员参加纵断研究计划,使用由马里兰大学管理委员会批准的规程,90%以上的符合进入条件的保育员同意并参加初始评价,包括生长测量、标准化的发育评价、60分钟的人口统计学问卷询问,儿童行为、母亲和家庭功能。发育评价由心理学研究生进行,儿科心理学家进行监督管理。在初始评价的2周之内进行家访。


ftt儿童在多学科诊所进行治疗。根据统计学家设计的随机化方法,以种族、性别和婴儿年龄分层,以保证组间的一致性。ftt儿童随机化分组为接受临床干涉加家访(ftt-hi)组和仅临床干涉组(ftt-co)(图1)。ag儿童接受标准的儿科保健。在4、6、8岁时儿童和保育员返回参加评价。评价者不了解儿童的生长和干涉状态。本文报告8岁时的评价。



干预


以前已经发表了家庭干预的细节。干预依据于社会生态学理论,包括干预者与保育员之间的联合;对保育员、家庭和环境需求的支持;建立和促进父母-婴儿交互作用模型的时机;解决个人、养育和儿童问题的策略。使用夏威夷早期学习计划作为课程指南。


由3名早期干预专门人员家访进行干涉。家访者接受8次课的训练计划,由社区保健护士进行监督管理。家访者携带便携式的席垫和玩具,测定运动发育,促进父母-儿童的交互作用。他们并不进行营养和喂养行为的调查,也不测量体重,每周1小时家访,持续1年。访问的次数在0-47次(平均19.2次,sd=11.5;中位数25,四分位数范围18-30)。


基线测量

婴儿生长


护士使用定期校对的设备测量儿童的体重,身长。将身长转换为特定年龄、性别的年龄身长sds(z分值),并以父母身高进行调整。将体重转换为年龄体重sds和身长别体重sds。


婴儿的智力和运动发育


使用bayley婴儿发育量表评价智力和运动发育。使用人群平均数为100和sd为15,将智力和运动发育量表原始得分转换为以年龄智力发育指数(mental development index, mdi)和心理运动发育指数(psychomotor development index, pdi)。


使用身心症状量表(brief symptom inventory)评价母亲的负面影响,这是一种症状量表,回答者要报告在过去的7天中症状出现的频数,采用4分制,完全没有(1)到极端(4),低分值最好。结合抑郁、焦虑、敌对分量表,测量消极情感,内部一致性的克朗巴赫α=0.92


使用wechsler成年人智力量表的理解和词汇分量表测量母亲的智力,分量表与全量表iq高度相关


使用家庭环境测量观察(home observation for measurement of the environment, home)评价家庭环境,这是一种在儿童发育中广泛使用的观察量表,与后来的智力发展和成就高度相关,由6个分量表(情感和口头反应性、限制与处罚的回避、自然现实环境的组织、适当游戏材料的准备、母亲与儿童的关系、日常刺激多样化的机会)共45项组成。培训观察者,使其在10次观察中一致性达到90%以上。可靠性保持在>90%的一致性。


8岁时的测量

 

在8岁时,重复进行家庭人口统计学和母亲负面影响的测量。

 

生长

 

使用定期校对的设备测量身高和体重。身高和体重转换为特定年龄性别的年龄身长sds和年龄体重sds,使用体重(kg)/身长(m2)公式计算bmi,使用2000年疾病控制与预防中心生长图表,转换为特定年龄性别sds(z分值)。

 

认知表现

 

使用wechsler儿童智力量表iii(intelligence scale for children-iii)的词汇和积木设计量表测量。使用平均数=100和sd=15,将合成分数转换为标准化的z分值。

 

学习成绩

 

使用修订的广泛成就测验中(wide range achievement test-revised)的算术和阅读分量表进行测量。

 

家庭行为

 

由母亲完成儿童行为检查表,该表由118个行为-问题项组成,采用3分制,由0(不正确)到3(很正确)。由外部(例如,错失和攻击)和内部(例如,抑郁、焦虑/冷淡)问题行为获得t分值,高分值说明问题更多。

 

学校行为

 

教师填写教师报告单,由118个行为-问题项组成,采用3分制,由0(不正确)到3(很正确)。由外部(例如,错失和攻击)和内部(例如,抑郁、焦虑/冷淡)问题行为获得t分值,高分值说明问题更多。根据7分制的likert量表,教师报告调查包括4个积极的课堂习惯(努力,举止得当,学习,快乐),最低分1分,最高分7分。在我们的儿童样本中cronbachα值为0.87。教师不知道儿童的生长和干涉史。

 

样本人口统计学

 

完成8岁评价的189个家庭的基线人口统计学特征说明,大部分家庭接受政府援助,表1。约一半的母亲未能上中学(54%),大部分失业(87%)和单身(89%)。在基线时,ftt史儿童年龄稍小于ag儿童。除了母亲的教育外,有无ftt史儿童家庭的大部人口统计学特征相似。在ftt-hi、ftt-co、ag组间,母亲iq、母亲消极情感、母亲人体测量学、以及家庭环境无组间差异。

 

如同所料,ftt儿童比ag儿童矮、瘦。2个ftt组之间人体测量学指标无显著性差异。ftt组儿童心理运动分值显著低于ag组儿童,智力发育无组间差异。

 

分析计划

 

参照随机化实验指南,不管接受干涉的数量如何,根据进入干涉组和对照组的ftt儿童进行分析。为了检验早期生长障碍对儿童8岁时生长、认知/学习成绩和家庭与学校行为的影响,我们使用多变量方差分析。这种分析检验组间的影响(ftt-hi, ftt-co,和ag),然后进行配对的比较。在初步分析中,我们未对混淆因素作调整,因为我们目的是检验儿童8岁时的功能。在后来的分析中我们调整了混淆因素。



为了鉴别可能的混淆因素,我们检验了基线贫困指标(政府援助和家庭大小)、母亲人体测量学(体重和身高)、母亲状况(受教育、iq、婚姻状况、消极情感和kome量表)与儿童8岁时的生长、状况(表2)之间的相关。接受政府援助与较低的阅读得分和较差的学校行为相关。母亲的身高和bmi与儿童8岁时的相应测量指标正相关。母亲受教育与bmi、身高、iq、阅读和算术成绩、班级表现正相关,与在家庭中的外在行为负相关。母亲iq与儿童iq和阅读正相关。home得分与iq、阅读、算术和学校的学习正相关。母亲的消极情感与在家庭中的内在和外在行为正相关。



我们检验了儿童基线人体测量学、bayley量表成绩与8岁时生长和功能之间的相关。基线身长别体重与bmi正相关(r = 0.33; p < .001),基线年龄身长与年龄身高正相关(r = 0.53; p < .001)。基线bayley mdi和pdi相关(r = 0.53; p < .001),二者与8岁时的阅读和算术成绩相关(r = 0.24–0.33; p < .001)。此外,bayley mdi与iq相关(r = 0.27; p < .001)。


为了保证研究结果不受到家庭资源的混淆,我们在所有分析中控制了接受政府援助和母亲受教育项。当分析8岁bmi与年龄身高时,我们也控制了母亲bmi和身高年龄项。在分析认知/学习成绩时,我们控制了母亲iq和home.在分析家庭行为时,我们控制了母亲消极情感。我们使用估计边际均值来比较组间(ftt-hi, ftt-co和ag)差异。


为了检验同代环境指标与儿童生长和功能的关系,我们计算了8岁时政府援助、母亲教育、母亲状况和消极情感与儿童生长和功能之间的相关。政府援助和母亲状况与儿童8岁时生长与功能之间不存在显著相关。母亲受教育与所有的生长和认知/学习成绩显著正相关(r = 0.18–0.26; p < .05),与在家庭中外在行为显著负相关(r = −0.17; p = .02),但与内在行为无相关。母亲的消极情感与算术成绩显著负相关(r = −0.14; p = −.04),与在家庭中内在和外在行为正相关(r = 0.35–0.45; p < .001)。在控制8岁时母亲的教育和消极情感项下,重复进行同样的分析。


对于未调整的分析,我们取α=0.05,对于以协变量调整的分析,我们取α=0.1,因为研究的纵断性质以及ii型误差的风险(当存在差异时未能检出)……(待续)


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