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进行生长监测有哪些益处?如何做好生长监测?


时间: 2017/2/9 11:28:11 浏览量:731 字号选择: 分享到:

david m b hall

institute of general practice and primary care, community sciences centre, northern general hospital, sheffield s5 7au, uk


arch dis child, 2000, 82:10-15.


正常生长是健康的表现,疾病儿童通常生长缓慢,因此对于有重大健康问题的儿童必须由专门或初级保健人员进行生长评价或生长监测。但是常规生长监测对于表观良好儿童有什么益处?最近对发展中国家生长监测的价值进行了探究,而对于工业化国家的生长监测还没有系统的综述,也很少有来自正规实验的指南。1988年,在考文垂召开了多学科的研究组会议,提出了生长监测益处的共识:鉴别慢性疾病,使父母放心,国民儿童健康监测和支持进一步的研究。本文的目的是概括2岁以上儿童的生长监测,2岁以下儿童的监测另作综述。


在某些疾病(表1)儿童由婴儿开始异常矮或高,而其它一些疾病则是原来的正常生长继之以生长停滞或加速。一次测量的绝对值矮或高,需要在一段时间内的多次测量来检查生长速度。因此,适用的术语是“生长监测”,而不是筛查。然而,生长监测是筛查的一种形式,对表面健康的人提供简单快速的测试,将异常生长的高风险受试者与低风险的大部分人群区分开来。筛查计划的主要需求见表2。怎样才能做好生长监测呢?




目标疾病


鉴别疾病最有价值的生长监测标准有两条:不存在可能警示父母或初级保健人员的明显临床指征,大部分病例的生长形式与正常标准相比有显著偏差。仅有少数引起矮身高的疾病符合这个标准,所有引起高身高的疾病则均不相符。应当将通过生长监测鉴别出表中大部分的疾病看做为次要的收获,不能作为主要的目的。如果认为筛查这些疾病是重要的,那么生长监测将不是首选方法。很少有其它生长疾病线索的矮身高主要发生于生长激素缺乏(ghd)和特纳综合症。生长监测可以鉴别这些疾病,并已经得到了初步的证明。


生长激素缺乏


ghd可能以单一疾病而发生,当是多种垂体激素缺乏之一,或是由于其它疾病而引起时,通常可以通过专门的跟踪来检测。多种垂体激素缺乏通常的2岁前出现,同时有低血糖、小阴茎、肥胖或明显的生长停滞,必须进行进一步的检查。单纯性ghd经常出现相对肥胖和典型的小孩面部结构,但这些都是细微的特征,矮身高才是最明显的线索。某些儿童极端矮小,开始治疗时在0.4th百分位数以下,其它的则仅处于正常范围之外而难以鉴别。生长激素可有效治疗这种疾病,治疗过晚将导致成年身高的降低。


特纳综合症


某些特纳综合症女孩可在出生前或新生儿期检测出来,但其余的60%左右的女孩是因矮身高、无月经或不育而发现。虽然绝对身高和身高增长速度都小于正常女孩,但与正常范围存在相当大的重叠(图1)。特纳综合症妇女比平均身高低13-19cm,但在儿童期这种差异不明显,因为大部分的身高损失是由于没有青春期生长突增所致。图1表明,在以前未诊断出特纳综合症女孩中,50%的是根据5岁时身高在0.4th百分位数以下而诊断出来,2/3的特纳综合症女孩在2nd百分位数之下。犹他州的生长研究结果支持了这个估价。




以雌性激素和生长激素尽早治疗对最终身高的益处仍存争论。但是,矮身高造成的苦恼可能还小于不育,了解到这些对于女孩心理的成长比在青春期才发现要好。


正常矮身高儿童


生长监测也可以鉴别出这类儿童,并可打消矮身高的顾虑,或是提供治疗。但是,矮身高的心理学苦恼似乎不是主要的问题,对这类儿童的生长激素治疗价值尚存疑问。


测试


有效生长监测需要精确测量、在适当的生长图表上准确绘图、正确地解释、和对筛查阳性病例的进一步检查计划。某些内分泌医生喜欢纵断生长图表,但建议普遍使用1990年9条百分位数生长图表。这些生长图表依据于大样本数据库,不仅有±2 sds曲线,还绘制出了±2.67 sds曲线,在250名儿童中仅有1名儿童处于该曲线之外。为每一种族分别建立了图表,但这样做既不实用,也不需要。


误差与不精确性


由于测量技术不佳、设备或测量人员之间的变化、日间变化、和绘图错误,身高测量存在误差。测量时伸展儿童不能消除日间的变化,而可能增加测量者之间的误差。一定程度的不精确性是不可避免的,因为身高测量90%以上的变化是因为儿童为非刚性个体,不存在精密或正确的身高。然而,有训练者和护士,在社区门诊中可以适当的精度取得一次身高测量数据,特别是对3岁以上的儿童。


一次身高测定


最简单的方法是将每次测量当作为一次筛查测试,使用0.4th百分位数作为矮身高的界值。儿童越矮,器质性疾病的可能性越大。在任何年龄上,身高在0.4th百分位数之下,而又无之前的矮身高解释,那么对儿童的评价将有重要意义。在100000名儿童中,可能有30名单一性ghd儿童,12名儿童为新生儿期未诊断出的特纳综合症。筛查率可能要低于该数值,因为某些儿童就诊可能是父母关注的结果,有些儿童可能在0.4th百分位数之上。虽然使用2nd百分位数作为价值点,收率可能增加,但需要进一步评价的儿童将增加5倍(400/10000至2000/100000)。除了ghd和特纳综合症,仅有少数其它以前未识别的疾病被筛查鉴别出。


学校公共卫生服务正在发生迅速变化。但许多管区入学(4-5岁)仍然喜欢一次测量鉴别以前未检出的ghd和特纳综合症病例,因为几乎100%的儿童都要接受检查。在较小年龄儿童,检出率可能较低,因为测量可能不精确和生长障碍的程度较小。上学1年或几年后第二次测量,使用0.4th百分位数界值点,可能鉴别出5岁时未被检出的少数儿童,但检出率不可避免的很少。


标准7(表2)说明,需要一致赞同的方法进一步检查筛查阳性个体。在普通或社区医生的范围之内,通过身体检查和低成本调查,可以对表1中大部分疾病进行估价。遗憾的是,对于最重要的目标疾病-单一性ghd,还没有非专门人员使用的排除这种诊断的简单方法,或是何时应当取得内分泌专家的支持。


父母身高的修正


通过包括0.4th百分位数之上的有父母矮身高的儿童,可以改善身高筛查的敏感性。但在实践中,有许多困难。不总是有父母身高,虽然可以使用单亲身高。自己报告或估价的身高不是很可靠。很矮的父母可能有生长疾病。一项小样本研究发现4%的正常身高儿童和40%的矮/正常儿童在以父母身高修正的期望范围之外,而一半的新病例在预期的范围之内。


应当使用新的图表筛查所有低于0.4th百分位数的儿童,以及在人群0.4th以上但低于以父母身高或兄弟姐妹身高调整的0.4th百分位数的儿童。这样做可以在不降低特异性的情况下改善敏感性。可以包括平均数回归的调整。这些方法尚未在实践中检验,目前父母身高的修正仍然是过于复杂的筛查方法。


生长速度


一次身高测量仅可鉴别生长不正常,身高百分位数在界值点之外的很矮的儿童。由于ghd、特纳综合症而缓慢生长的,或是获得性疾病,例如乳糜泻或甲状腺功能减退的儿童可能仍然在界值点之上,特别是那些有高父母身高的儿童。几年中生长轨迹跨越百分位数的晚转诊儿童提示了这样的问题:与绝对的矮身高不同,生长监测可能检出生长不良吗?困难是生长速度和身高标准差分值的变化是由两次身高测量的差来计算的,从而混合了两次测量读数的不精确性。因此,一次的速度测量是没有价值的。每一儿童迟早都要表现出一段时期的生长缓慢,因而可能导致转诊。此外,定义正常的生长速度是不可能的,生长速度取决于身高。


曾经提出了不同的“异常生长速度”的操作性定义,例如,对于学龄儿童,1990年生长图表上,大于一个百分位数区间(0.67 sds)的变化,应当认为异常。这项指南的敏感性和特异性如何?图1说明,5-8岁之间特纳综合症的敏感性低,以5岁时0.4th百分位数标准未检出的大部分女孩,百分位数的偏转未达到这个数值。在5岁和12岁之间,通过测量3年的身高增长,可以鉴别出约1/6的特纳综合症病人和1/3的身高在-2.5sds(接近英国0.4th百分位数)之上的ghd病人。特异性也是一个问题,在一项社区研究中,在所有5岁和8岁之间的儿童中,有2%的儿童向下横跨一个百分位数区间(2%的儿童向上横跨一个百分位数区间)。对于婴儿和学龄前儿童,测量误差更大,敏感性和特异性均较差。


如果不是仅两次,而是由初级保健人员多次身高测量,生长监测可能更有价值。这样做可能更容易鉴别测量误差,画出并识别出真正的异常生长形式。测量可在2岁或3岁开始,但在小年龄儿童和生长障碍不明显的儿童不严密性较大些。上学后的进一步的测量可能改善精确性,误差占身高总增长的比例较小,但生长数据的解释和生长障碍的解释更加困难,因为在青春期生长突增前,某些正常的儿童表现出明显而短暂生长停滞。甚至使用几次的测量,在5岁至12岁之间的正规的生长监测计划对于5岁时不明显病例的诊断年龄仅有轻微的影响,却要付出不必要转诊和调查分析的高昂代价。


这种分析的一个重要实际意义是,一旦明显的疾病被排除,对于5岁时矮身高儿童入学后的学校监测就没有什么逻辑性了,因为获得性疾病可能影响任何身体大小的儿童。


体重的监测价值


传统上,同时评价体重和身高,使用bmi图表可以解释体重。虽然1990年生长图表中5岁时体重和bmi分布相当的对应,但在12岁时bmi的分布出现了显著的变化。说明了在非常短的时间中肥胖增加的趋势。这个问题无疑是非常重要的。但是还不清楚应如何做来逆转这种趋势,或是在个体水平上处理这个问题。在社区实践中,bmi图表的作用需要进一步的研究,当前肥胖的筛查可能尚未履行公认的标准。记录身高和体重比仅记录身高有更大的临床和公共健康的价值。


公共健康问题


有两个考虑。首先,人群身高趋势和社会阶层之间的身高差异的变化是有用的健康与社会的指数。第二,根据高的并不断增加的肥胖发生率来说,监测全国儿童体重和bmi变化是重要的,可以得到儿童入学时普遍测量的政策的推动。


结论


● 使用1990图表0.4th百分位数界值点的一次身高测量最符合筛查标准。

● 入学为全人群筛查提供了良好机会。理论上的优点是与其它入学筛查相结合的低成本,可能的高覆盖率、可接受的单一性ghd和特纳综合症新病例的检出率、发现其它疾病病例的间接效益、与体重一起为儿童公共健康核心数据库提供数据。

● 目前,父母身高的修正不应作为筛查的一部分。

● 因为入学测量提供了鉴别生长疾病的最好机会,所以必须高标准的进行测量,必须提供可靠的设备,训练工作人员也是必须的。

● 必须监督质量和测量误差。

● 对低于0.4th百分位数儿童缺乏有效的处理方案是对筛查计划有效性的重要妨害。

● 身高在99.6th百分位数之上的儿童只有在其它不可解释的症状或征兆的情况下需要转诊。

● 其它年龄上的身高测量,使用0.4th百分位数作为界值点是良好的临床做法,当儿童因其它原因去看初级或中级保健时,是基于机会的,不应当看做为总体人群的筛查计划。

● 作为筛查来讲,检查横跨百分位数的常规生长监测有太低的敏感性和特异性,因而不能作为筛查使用。

对于许多卫生专业人员来说,这个结论似乎是违反直觉的,但是得到了经验和理论证据的支持。下一步是确定是否能够维持学校入学身高筛查的工作人员和标准。另外,这项工作也可结合入初级保健中,例如,在学龄前免疫增强的同时测量身高和体重。无论哪种方式,回应父母对生长的关心和了解不寻常儿科疾病,加强初级保健人员的培训都是重要的。

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