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美国物理治疗学会发育性协调障碍的物理治疗管理循证实践指南(2020 版)解读


时间: 2022/11/29 10:00:15 浏览量:222 字号选择: 分享到:

发育性协调障碍(developmental coordination disorderdcd)是一种儿童时 期特殊的发育障碍性疾病,以动作协调能力障碍为主要特征。国内一些文章中也将 此种疾病翻译为"发育性运动协调障碍",本文统一表述为"发育性协调障碍"dcd 在儿童学龄期的患病率较高,目前国际上最常使用的数据为 5%~6%[1]。由于国内尚 无完善的相关评估诊断量表,有关发病率报道差别较大,尚无权威的统计数据。 dcd 作为发育过程中的限制因素,严重影响儿童的身心健康[2,3]。国内关于《欧洲儿 童残疾学会发育性协调障碍国际临床实践指南(2019 )解读》提出,若 dcd 儿童 的运动障碍显著影响其日常生活活动(adl),包括自我护理、学业/学校表现、休 闲、游戏和其他日常体力活动等,应接受干预[4]。相关研究表明,缺乏适当物理治 疗干预的 dcd 儿童,其问题可能持续到青春期和成年期,进一步影响其 adl、情绪 和心理[3]

美国物理治疗学会儿科物理治疗分会(appt-apta)于 2020 年发布的《发育性协 调障碍的物理治疗管理循证临床实践指南》(以下简称指南)专门从物理治疗师(pt) 的视角撰写[5],旨在指导 pt 如何为诊断为 dcd 或有 dcd 风险的儿童提供检查、评估 以及制定个体化的干预计划,从而改善该人群的活动和参与结局。该指南基于现有 的研究资料,总结了 dcd 相关评估方法和干预措施的证据水平和推荐等级。由于目 前对幼儿和成人 dcd 的物理治疗检查和干预的研究比较有限,该指南侧重于讲述 5~18 岁儿童的物理治疗管理。

在国内,dcd 的筛查、诊断和治疗尚未得到广泛的关注,pt 对 dcd 儿童的评估 和干预方法亦了解甚少。本文旨在对 appt-apta 发布的 dcd 物理治疗管理循证实践 指南进行详细解读,以期为国内的 pt 就 dcd 儿童的体格检查、功能评定、干预计 划的制定以及长期的物理治疗管理等方面提供指导。

证据水平和推荐等级标准说明

用于确定和评估与干预相关研究的证据水平的标准见表 1。基于可获得的最高 证据水平相对应的推荐等级标准见表 2

1

用于确定和评估与干预相关研究证据水平和标准说明

table 1

level of evidence and criteria used to determine studies related to evaluation and
intervention

2

用于确定和评估与干预相关研究推荐等级说明

table 2

recommendation grades for action statements used to determine studies related to evaluation and intervention
2 dcd的诊断考虑

指南采用美国精神病学会(apa)推出的《精神障碍诊断与统计手册-第 版》 (dsm-5)[6]的定义,同时国际疾病分类(icd)第 11 -11 也采用了 dsm-5 的 dcd 概 念。dcd 由以下 个标准进行定义和诊断:(1)在有机会进行技能学习的情况下, 协调性运动技能的获得和执行远低于年龄预期水平;(2)运动技能困难严重干扰 adl,并影响学业/学校表现、职前和职业活动,以及休闲和娱乐;(3)发病时间为 早期发育期;(4)运动技能困难不能用智力迟钝、视力受损或其他影响运动的神经 系统疾病来解释。诊断描述包括 个标准(表 3)项标准(a~d)都需要满足才能诊

断儿童患有 dcd。在本文的叙述中,标准由表 中的缩写"关键词"代替。

3

发育性协调障碍的诊断标准及关键词

table 3

diagnostic criteria and criteria key for developmental coordination disorder 我国目前遵循的疾病分类系统为 icd-10[7]。在 icd-10 中,dcd 被称为"特定运

动功能发育障碍"(sddmf)sddmf 的定义为:一种以运动协调发育严重障碍为主要 特征的疾病,这种障碍不能用一般智力障碍或任何特定的先天性或后天性神经障碍 来解释。
3 dcd儿童的检查、评估和转诊

3.1 系统的病史回顾 3.1.1 行动推荐

pt 应获取并记录诊断为 dcd 或有 dcd 风险的儿童的综合病史,并对病史进行 系统回顾,以提供与 dsm-5 标准 c(早发)和标准 d(无可排除的其他疾病)相关的证 据(证据质量:v级;推荐强度:最佳实践)。证据来自于 pt 的实践经验、综述和

专家共识。

3.1.2 临床解释

pt 应在物理治疗实践的范围,找出影响儿童参与 adl 的发育性运动迟缓和/或 运动能力下降的原因。dsm-5 关于 dcd 的诊断标准适用于≥5 岁的儿童,因而推荐 dcd 的筛查从 岁开始。物理治疗筛查包括:与儿童父母/照顾者面谈,向其了解 儿童的发育问题;医疗记录回顾;观察儿童的运动表现。

3.2 转诊
3.2.1 行动推荐

根据筛查结果,pt 应将儿童转介给临床医师(有其他系统的疾病或存在危险信 号。危险信号:外伤史、头痛或视力模糊、运动能力下降或明显的肌张力增高或肌

张力降低)或继续进行检查以获得与 dcd 诊断标准相关的信息(证据质量:v级;推 荐强度:最佳实践)
3.2.2 临床解释

  记录儿童的神经系统、肌肉骨骼系统、皮肤系统和心肺系统的体检数据,以便
与转诊医师更有效地沟通;同时应收集可能存在的共患疾病或考虑进行鉴别诊断的

疾病的信息(标准 d)(表 4)[4] 。转诊有利于促进诊断 dcd 儿童的跨专业合作,并可 能促进该疾病儿童的早期识别,及早对 dcd 儿童的父母/照顾者进行物理治疗指导 服务。

4

dcd 儿童的常见共患疾病和鉴别诊断

table 4

common coexisting conditions and differential diagnoses for children with dcd

3.3 完成adl与参与表现的评估 3.3.1 行动推荐

pt 对诊断为 dcd 或有 dcd 风险的儿童进行专业评估,应记录儿童本人或其父 母/照护者对儿童日常生活参与表现的看法,并使用以下其中一种与参与或目标达 成相关的测量工具提供与 dsm-5 标准 b(参与缺陷和 adl 缺陷)有关的证据。参与评 估的 pt 需要接受专业的培训,以提高评估结果的一致性和可靠性。

加拿大作业表现量表(copm)(证据质量:ii~iii级;推荐强度:中等);目标达

成量表(gas)(证据质量:v级;推荐强度:最佳实践);感知效能和目标设定计划 (pegs)(证据质量:v级;推荐强度:最佳实践);儿童参与和娱乐评估(cape)和儿 童活动偏好评定(pac)(证据质量:ii~v级;推荐强度:弱)
3.3.2 临床解释

《国际功能,残疾和健康分类》(以下简称 icf)的参与领域中确定了以儿童和 家庭为中心的参与为优先事项[8],因此,早期 pt 对运动的观察和评估可以集中在这 些方面。dsm-5 的诊断标准 b(参与缺陷和 adl 缺陷)指出,儿童的运动技能缺陷必 须影响 icf 参与领域中包括的"学业/学校生产力、职前和职业活动、休闲和游戏领域。指南推荐的量表中,copm 和 gas 都专注于评估与儿童或父母/监护人需求相 关的特定目标,"参与"的改善可以反映在多个活动目标的结合上,也可以是一个单

一的总体目标。capepac 和 pegs 等量表中则包括了许多可以共同反映儿童整体 参与表现的概念,如享受程度、参与频率或参与偏好,他们可用来确定可能产生有 效结果的特定活动。日常活动参与困难往往是患有或有 dcd 风险的儿童接受物理治 疗的原因,而参与功能的变化也是评价对儿童和家庭的干预是否成功的最终衡量标

准。对儿童与家庭来说,评估与干预他们执行与参与有关的任务的能力是非常重要 [9]

3.4 通过运动分析/观察评估运动表现 3.4.1 行动推荐

pt 应在临床或自然环境中完成观察性运动分析(oma),评估儿童的运动质量特 征,以此为判断儿童是否存在协调能力障碍或转诊提供依据,同时为 dsm-5 的诊断 标准 a(运动表现缺陷)提供相关证据(证据质量:v级;推荐强度:最佳实践)

oma 观察的运动质量特征包括:速度(完成任务的时间);范围(直接观察到的 或照片/视频记录的运动范围,如完成某项活动的运动范围);对称性(上肢和下 肢、躯干和整体的平衡对称,注意活动中存在的正常不对称);控制(运动的流畅 性、协调性、稳定性、有序性和时序性)等。

3.4.2 临床解释

oma 是物理治疗专业的实践基础,用于指导 pt 对于运动困难的检查和识别。

系统性 oma 可以详细且全面地描述被观察者完成功能性任务的运动学策略。对于

dcd 筛查而言,系统性 oma 可以引导进一步的测试和评估来检查有 dcd 风险的儿

童。由于目前尚无评价 dcd 运动表现的"金标准",且一些标准化测试往往过于昂贵

或在很多医疗中心无法使用,因此,oma 是一个很有参考意义的检查工具[10,11]。此

外,oma 可以协调标准化测试结果之间的差异和分歧,有助于决定 dcd 的临床诊断 [12]

3.5 使用问卷评估活动限制 3.5.1 行动推荐

pt 应对儿童、父母/照顾者或其他重要的相关人员进行标准化问卷调查,记录 对儿童在家庭、学校和/或社区的参与中有影响的活动限制。这是对有协调困难、 有 dcd 风险或诊断为 dcd 的儿童的初步检查的一部分,可为 dsm-5 标准 b(参与缺 陷和 adl 缺陷)提供相关的证据。可选用以下问卷:

dcd 问卷 2007(dcdq′07)(证据质量:i和v级;推荐强度:中等);儿童运动 协调能力评估量表第 (mabc-2-c)(证据质量:i和v级;推荐强度:中等);问

卷或访谈(证据质量:v级;推荐强度:最佳实践)

3.5.2 临床解释

dsm-5 标准 b(参与缺陷和 adl 缺陷)指出,儿童的运动技能缺陷必须显著且持 续影响参与领域中的"学业/学校生产力、职前和职业活动、休闲和游戏"。出于成 本的考虑,指南建议使用 dcdq′07 来提供与 dsm-5 标准 b(参与缺陷和 adl 缺陷相关的证据,因为其是免费的,且已经在非常多的 dcd 相关文章中使用过,有助于 推动标准化的实践[13]。如果 pt 可以使用 mabc-2-c,特别是在学校,在老师的辅助 下,可以作为一个更广泛的衡量运动困难的测量标准。当与父母/照料者接触有限 时,pt 应与照顾儿童的其他重要人员进行面谈或问卷调查,以确定参与和 adl 缺 陷。

3.6 使用标准化量表评估运动表现 3.6.1 行动推荐

对于有协调困难、有 dcd 风险或诊断 dcd 的儿童,作为初步检查的一部分,pt 应记录低于其标准年龄的运动表现方面的困难,以提供与 dsm-5 标准 a(运动表现 缺陷)相关的证据,可从以下量表中选择:

mabc-2-c(证据质量:ii~v级;推荐强度:中等);bruininks-oseretsky 动 作熟练度评测第 (bot-2)(证据质量:ii~v级;推荐强度:中等)
3.6.2 临床解释

mabc-2-c[14]和 bot-2[15]是最常用于量化运动技能表现困难的工具。smits- engelsman [16]报道,73%的 pt 会使用 mabc(第 版或第 )来评估有 dcd 风险的 儿童的运动表现,其次是 bot-2(7.4%)。然而,这些评估工具并不涉及所有 dcd 诊 断标准,也不被视为金标准[17]。指南建议将 mabc-2-c 或 bot-2 作为确定有 dcd 风 险的儿童是否存在运动障碍的首选方法,pt 可根据测试的可用性和评估时间进行 选择。
3.7 评估身体功能和结构的损伤
3.7.1 行动推荐

作为物理治疗检查的一部分,pt 应记录协调困难、有 dcd 风险或诊断为 dcd 的儿童在身体功能和结构水平上的损伤(证据质量:ii~v级;推荐强度:中等)。 3.7.2 临床解释

虽然指南没有推荐具体的用以评价损伤的测试和量表,但 pt 可根据 oma 和运 动表现观察量表的结果指导选择适合的测试和量表。尽管身体功能和结构损伤不在 dsm-5 的诊断标准内,但它们是综合物理治疗评估的一部分,可为干预计划提供有 用信息[18]

针对有dcd风险或诊断为dcd的儿童物理治疗干预方法 4.1 第一选择

  任务导向训练和与身体功能和结构为导向的干预方法相结合。

4.1.1 行动推荐

pt 应将任务导向训练和与身体功能和结构相关的干预方法相结合,并将其作 为首选干预措施。可从以下的推荐中选择合适的干预措施:

任务导向训练的干预措施:运动技巧训练(mst) (证据质量:i级;推荐强 度:强);神经运动任务训练(ntt)(证据质量:i级;推荐强度:强);认知导向日

常职业表现方法(co-op)(证据质量:i~iii级;推荐强度:中等);运动想象疗法 (mi)(证据质量:i级;推荐强度:中等)

以身体功能和结构为导向的干预措施:核心稳定训练(证据质量:ii级;推荐 强度:中等);心肺训练(证据质量:ii级;推荐强度:中等);功能性动作力量训 练计划(fmpt)(证据质量:ii级;推荐强度:中等)
4.1.2 临床解释

任务导向训练基于运动控制和运动学习理论,通过引导患者积极参与特定的任 务来实现目标,并在训练过程中逐步增加任务要求和难度[19,20]。基于现有的最佳证 据,任务导向训练的干预措施中,mst 和 ntt 的推荐强度最高。由于目前缺乏有关 mi 干预在 dcd 儿童中应用的随机对照试验,故 mi 在指南中的推荐强度仅为中等。

然而,基于最新神经影像学的 dcd 机制研究表明,mi(联合视觉运动任务)可以改善 dcd 儿童中激活不足的左侧脑功能区(如镜像神经元系统和感觉统合功能相关脑 区),进而改善 dcd 儿童的运动表现,具有非常好的应用前景[21]

与单独使用 种模式的干预措施相比,任务导向训练与基于身体功能和结构损 伤的干预措施相结合对运动表现的积极影响最为显著[22,23]。多个高质量的系统综述

和 meta 分析[22,24,25]报道,与无干预相比,任务导向训练可显著改善 dcd 儿童的运动 表现,且对 dcd 儿童的认知、情感和社会心理因素也有积极的影响。然而,单独使

用基于损伤的干预措施对运动表现的影响很小,甚至没有显著影响[22],因此不建议 单独使用。

虽然 mst 和 ntt 的推荐强度最高,但指南并没有推荐一种特定的任务导向训练 方法。pt 可以选择这些干预方法,并进行适当的调整,但仍应遵从基本的运动控 制和运动学习策略。
4.2 训练模式:小组训练或个人训练

4.2.1 行动推荐

pt 可用个人(1∶1)或小组[(4~6)∶1]训练的模式为有 dcd 风险或诊断为 dcd

的儿童提供干预(证据质量:i级;推荐强度:强)

4.2.2 临床解释

证据表明,小组或个人训练对协调困难、有 dcd 风险或诊断为 dcd 的儿童在运 动表现、生活质量和减少身体损伤方面都有显著的积极影响,且小组训练和个人训 练的结合可显著改善儿童在 adl 的表现和满意度[1,26]。对于 种训练方式中哪种更优 目前尚无定论[26]。指南推荐,小组训练和个人训练相结合可以更有利于儿童的参与 性活动、在自然环境下进行技能实践,以及解决个人训练目标。小组训练的比例范 围目前尚无明确标准,考虑到有效性、儿童对小组训练的舒适度和受益度以及儿童 情绪心理的变化[27]2019 版发育性协调障碍国际临床实践指南推荐较小模式的小组 训练[(4~6)∶1][1]

4.3 推荐的补充活动 4.3.1 行动推荐

对儿童进行适当评估后,pt 可推荐足球训练、跆拳道和其他体育活动等补充 活动,作为对有 dcd 风险或诊断为 dcd 儿童的首选干预辅助措施。这些活动的选择 一般是可在家庭或社区进行且满足儿童兴趣的,但通常不包括正在进行的物理治疗

干预活动。 由训练有素的教练提供的足球训练(证据质量:i级;推荐强度:强);由经认

证的教练提供的跆拳道(证据质量:ii级;推荐强度:中等);其他体育活动(证据 质量:v级;推荐强度:最佳实践)
4.3.2 临床解释

研究发现,足球训练可改善儿童的速度、敏捷性、力量、耐力和协调能力;跆 拳道可改善儿童平衡能力和降低腿部力量的损害[24,25];社区的其他体育活动,特别 是儿童感兴趣的个人体育运动,可能有助于培养对身体技能的自信,可以在良好的 监督下发展成为团队运动[28]

4.4 家庭宣教与家庭训练计划

4.4.1 行动推荐

pt 应指导 dcd 儿童的父母/照顾者和其他重要相关人员在家中、学校或社区中 进行家庭康复,同时他们可能也需要接受任务导向训练的运动学习方法和原则方面 的培训,以鼓励孩子在活动中取得成功(证据质量:i、ii、v级;推荐强度:中 等)

4.4.2 临床解释

研究发现,在执行家庭训练计划时,与仅进行核心稳定性干预相比,采用任务 导向训练的 dcd 儿童在运动能力和姿势控制上可以获得更大的改善[29]。有效使用任

务导向训练进行干预的父母,可以提高儿童实现功能性目标的潜力,有助于日后系 统的物理治疗干预的实施,同时使儿童获得独立和信心[30] 
4.5 合适的干预强度

指南建议,直接物理治疗干预的强度应根据家庭和学校环境中的干预机会以及 社区中的补充活动内容来确定,每周 2~5 次的高频率练习安排应分配在物理治疗和 其他干预机会中(包括家庭干预计划、上学期间的学校言语以及与干预目标相关的 补充活动),直到达成目标相关的任务,通常需要 周,与任务的复杂度有关(证据 质量:i级;推荐强度:中等)。一项关于 dcd 儿童运动技巧训练有效性的 meta 

析提示[22],影响运动表现的最重要因素是干预的总时间(约每周 100 min)和每周干 预的频率,每周 2~3 次或 4~5 的干预频率均对改善 dcd 儿童的运动表现有积极影 响。
5 dcd儿童的出院物理治疗

pt 应:(1)与儿童的主治医师、专家和父母/照顾者就儿童在干预期间的进展 以及出院计划进行商讨;(2)与家人讨论正在执行的活动建议;(3)与家庭成员讨论 如何以及何时进行下一次评估(证据质量:v级;推荐强度:最佳实践)

父母与儿童应该认识到,dcd 是一种长期存在、需要长年持续进行间歇性干预 的疾病。多数患有 dcd 的儿童在达到青春期和成年时不会自愈,从而导致其在健 康、体育活动和社会参与等方面存在潜在不良后果[1,31],因此 dcd 儿童在一次物理治 疗结束后仍需要定期进行物理治疗评估,并在其一生都接受适当的物理治疗干预, 而父母/照顾者需要在适当的环境下及时为其开始物理治疗。医师与 pt 应对 dcd 儿 童进行长期随访研究,以找出影响和促进 dcd 成人成功融入社会的因素和所需要的 能力;同时确定 dcd 青少年或成人是否受益于物理治疗干预,从而实现与学校、娱 乐或工作相关的具体干预目标。

小结

本文根据 appt-apta 发布的 dcd 物理治疗管理循证临床实践指南,从 pt 的角 度,对 dcd 的临床诊断、物理检查与评估、物理治疗计划的制定和实施以及家庭教 育和指导等方面的进展作了较为全面解读。需要注意的是,dcd 在国内尚未得到广 泛关注,pt 对 dcd 的发病机制、诊断、评估和干预缺乏系统的了解,对国际上常 用的干预方法缺乏实践经验;另外,相关评估工具的标准化和常模建立尚不完善, 这也在一定程度上限制了指南所推荐的物理评估和干预方法在我国的执行。因此, pt 在遵循指南的同时,需要结合我国现状进行适当调整,应考虑评估工具的可用 性、干预方案的可行性以及社会或学校资源的限制,最大程度地为 dcd 儿童提供物 理治疗服务。


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