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儿童膀胱过度活动症诊断和治疗中国专家共识


时间: 2022/10/26 9:20:25 浏览量:269 字号选择: 分享到:

儿童膀胱过度活动症(pediatric over active bladderpoab)是一种常 见的下尿路功能障碍症候群,在儿童和青少年中发生率较高,且有逐年增高的 趋势,显著影响患儿的生活质量。但 poab 病因和发病机制复杂,诊断和治疗方 案仍不规范[1, 2, 3]。中华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组以及泌尿 外科学组的相关专家根据国际儿童尿控协会(international children′s continence societyiccs)、国际尿控协会(international continence societyics)、欧洲泌尿外科协会(european association of urology, eau)和美国泌尿外科协会(american urological associationaua)制定的 oab 诊疗指南,并结合国内外最新相关文献制定本共识,为临床规范 poab 的诊 断和治疗提供参考。

一、poab 的定义与分型

(一)定义

膀胱过度活动症(oab)不是一种单一的疾病,而是一种复杂的症候群。 1996 年以前以尿急为主的下尿路症候群被定义为不稳定膀胱(无明确病因)和 逼尿肌反射亢进(神经系统疾病),认为与储尿期膀胱逼尿肌不稳定收缩有 关。1997 年首次出现 oab 这一概念[2],此后 oab 的定义被数次修改。2010 年以 前,ics 曾将 oab 定义为在膀胱充盈期患者不能主观抑制的逼尿肌自发或诱发 收缩,引起膀胱内压升高(超过 15 cmh2o1 cmh2o=0.098 kpa)[3, 4]2010 年,国际泌尿妇科协会(international urogynecological association, iuga)和 ics 把 oab 定义修改为“尿急,通常伴有尿频和夜尿增多,伴或不伴 有急迫性尿失禁,无泌尿系感染和明确器质性病变”[5]2016 年 iccs 采用了上 述定义,将 poab 定义为以尿急为主要特征的临床症候群,常伴尿频、夜间多 尿、遗尿等,伴或不伴有急迫性尿失禁(图 1),且排除尿路感染或明确病理 因素[3]

1

膀胱过度活动症各症状的相互关系

(二)分型

从广义来看,只要存在 oab 定义所述的尿急症候群的儿童均可诊断为 poab。根据是否存在明确病因可分为原发性/特发性 oab 和继发性 oab。上述 2016iccs定义的oab类型即为原发性/特发性oab(ioab)[6, 7];而有明确病 因的 oab 称为继发性 oab

根据 oab 治疗的难易程度,aua/尿动力学与女性泌尿外科学会(society for urodynamics and female urologysufu)指南定义了一个特殊类型的 oab,“难治性/顽固性 oab(refractory overactive bladder)”,即在接受 符合症状的行为疗法足够时间后(8~12 周)治疗失败,且有一种及以上抗 受 体药物用药 4~8 周疗效不佳或不能耐受者[6]

对于儿童来讲,根据是否与神经因素有关,继发性 poab 又可分为“神经源 性(neurogenic)oab”和“非神经源性(non-neurogenic)oab”。前者指存 在中枢及外周神经器质性病变引起的神经源性尿急症候群,原发疾病有新生儿

缺血缺氧性脑病、椎管内肿瘤、脊柱裂、脊膜膨出和脊髓栓系等;后者由可能 引起 oab 症状的非神经因素疾病导致,如泌尿系感染、尿道瓣膜、结石、肿瘤 和尿道狭窄等[8, 9]。此外,在尿急的基础上,根据是否有急迫性尿失禁,oab可 分为“干性 oab”和“湿性 oab”。

【推荐意见】poab 定义为儿童尿急尿频伴或不伴有尿失禁,常伴夜间多尿 /遗尿,排除尿路感染和明确的原发疾病。如果有明确的原发病则诊断为继发性 oab

二、poab 的流行病学特征

oab 患病率各地报道结果不尽一致。根据 ics 定义,2005 年至今欧洲及部 分亚洲国家流行病学调查显示,成人 oab 的患病率在 9%~28%[10]。日本的一项流 行病学调查显示,如果按照尿急且排尿次数>8 /d 或每月存在≥1 次急迫性尿 失禁的定义,则日本儿童oab的患病率可达17.8%[11, 12]2009年韩国调查显 示,5~13 岁儿童 oab 的总患病率为 16.59%,随着年龄增长,患病率有降低趋势 [13, 14, 15];20182020年流行病学调查显示,中国5~14岁儿童和17~21岁青少 年女性 oab 的患病率分别为 9.01%[16]和 6.1%[17],干湿性 oab 的患病率分别为 3.8%和 2.3%[17]oab 儿童的夜间遗尿、便秘、大便失禁的发生率明显高于健康 群体,儿童时期有 oab 病史者在成人阶段尿频、尿急、尿失禁的发生率明显升 高[915]。此外,近年来随着育儿方式的改变(如一次性尿不湿的普及或依赖性使 用),儿童排尿功能障碍尤其合并尿频尿急、尿失禁和遗尿等 oab 症候群的发 生率也有升高的趋势[18, 19, 20]

三、poab 的病因和发病机制

原发性 oab 的病因尚不十分明确,目前认为可能与下列异常有关:(1)膀 胱功能异常,如膀胱不稳定或逼尿肌不稳定、小容量膀胱等。部分 oab 的患儿 在尿动力学检测中被发现存在充盈期逼尿肌过度活动(detrusor overactivitydo),因此,oab 曾被称为膀胱不稳定收缩,认为由膀胱不稳 定收缩引起。(2)尿道不稳定(urethral instabilityuri)及逼尿肌括约 肌协同失调(detrusor sphincter dyssynergiadsd)。膀胱尿道同步测压可 以判断 oab 是由单纯的膀胱功能异常引起还是膀胱和尿道协同失调或 uri 所致 [21, 22, 23]。(3)膀胱感觉过度敏感,常与膀胱黏膜及神经感觉过敏有关,且未发 现明确病因[314]。(4)盆底肌功能异常,如盆底功能减弱等。(5)其他发病相 关因素,如肥胖、原发性夜间遗尿症、便秘、婴幼儿期如厕训练延迟、尿不湿 过度依赖、膀胱直肠功能障碍、激素代谢失调以及精神心理因素等[1724]

loening-baucke[25]对 234 名便秘儿童调查发现,29%并发白天尿失禁,34% 有夜间遗尿,并且 11%有泌尿系感染(urinary tract infectionuti)。 2013 年 iccs 将儿童排尿和排便障碍症状统一定义为膀胱直肠功能障碍 (bladder and bowel dysfunctionbbd)[24]。儿童同时存在下尿路症状和排 便功能障碍,可表现为尿频尿急、大小便失禁、排尿困难、反复尿道感染、便 秘或腹泻等,排除神经和解剖等器质性疾病证据[426]。特发性 oab 的患儿如果存 在便秘等排便障碍也属于 bbd 的范畴。国外一项研究发现,当 95%患儿排便功 能改善后,68%的患儿白天尿失禁减少,治疗排尿障碍也可同时降低患儿便秘及 大便失禁的发生率。排尿和排便关系密切,oab 治疗的同时也需要治疗便秘 [24]。而与 oab 相关的因素如神经系统疾病、合并泌尿系解剖及器质性疾病、泌 尿系感染、家族聚集及遗传倾向等因素可纳入继发性 oab 范畴。

【推荐意见】poab 发病的影响因素较多,应注意甄别原发疾病。

四、poab 的诊断

poab 诊断主要依据临床症状。甄别不同类型的 oab 首先需要进行尿常规、 泌尿系超声等辅助检查,以确定是否存在常见的器质性病变。怀疑神经源性疾 病需要进一步行尿动力学检查和必要的神经系统影像及功能学检查。尿动力学 检查可判断是否存在 do 和(或)dsd 等,同步膀胱尿道测压可以了解是否存在 uri

poab 与成人 oab 诊断基本一致,但排尿频率有其特殊性。正常儿童排尿次 数较成人多[22],新生儿排尿频率为 15~20 /d,而随着年龄的递增,排尿次数 逐渐减少,到 12 岁时接近成人,接近 4~6 /d[27]。因此,12 岁以下的儿童尿 频诊断标准不能按照成人的诊断标准(白天排尿>8 /d)判断。年龄≥12 岁的 儿童和成人 oab 尿频诊断标准虽基本一致,但又有其特殊性。学龄期儿童尿频 指白天排尿次数>10 /d[22]oab 的主要诊断方法如下。 (一)病史、体征及排尿日记

尿频和尿急是 oab 临床表现特征,尿急是一种突然迫切需要排尿的体验, 膀胱难以自主控制,有时会伴有急迫性尿失禁[311]

诊断 oab 详细询问病史很重要。重点了解排尿的时间、频率、次数、每次

尿量及是否伴随急迫性尿失禁情况等。为避免出现描述的主观差异,可以通过

记录排尿日记(voiding diary)协助诊断。部分儿童因年龄小或不能准确表达

尿急紧迫感,可伴随哭闹、原地跺脚或转圈、夹腿、奔跑到卫生间等特征性表 [26]

  远程无线排尿日记监测系统也是一种较为便捷和相对客观的排尿日记记录
方式,医生的电脑终端可实时监测并获取受检查者的排尿日记信息,患儿在家
即可通过远程尿流计将数据传输到医生端,为制定治疗方案及疗效随访提供快
速依据。
(二)尿常规和影像学检查

尿常规、泌尿系超声、骶椎前后位 线片、脊髓磁共振成像(mri)等辅助 检查可初步筛查 uti、结石、梗阻、脊柱裂等疾病。合并有夜间遗尿的患儿, 建议行夜间“尿垫试验”。患儿的用药史及其对临床症状的影响有利于判断是 否存在 oab。尤其需要关注是否使用抗胆碱药、镇静催眠药、利尿药、抗精神 病药、肾上腺素能受体激动药、酒精、咖啡因和钙拮抗剂等[11]

【推荐意见】poab 主要诊断依据为病史和尿急尿频症状。尿常规和泌尿系 统超声应作为诊断常规检查。排尿日记可以提供客观依据。难治性/顽固性 oab 应做腰骶部正位 线平片检查、mri 检查以排除神经源性因素。 (三)尿动力学检查

1. 自由尿流率(uroflowmetryufm)检测:ufm 检测简单无创,类似日 常如厕排尿过程,可以初步评估膀胱储尿和排尿功能。ufm 可通过尿流曲线、 最大尿流率、排尿量和排尿时间等参数初步判断是否可能存在 do 和 dsd。有研 究显示,对 oab 患儿进行 ufm 检测,发现其有效膀胱容量及最大尿流率均明显 低于相应年龄段的健康儿童,但排尿后残余尿(post void residualpvr)明 显多于相应年龄段的健康儿童[1222]。部分合并 dsd 的 oab 患儿由于排尿过程中 出现尿道括约肌失调(短暂痉挛)引起突然尿流中断或断奏排尿,即 staccato 曲线[3],该曲线模式在整个排尿过程中是不规则和波动的,但流动是连续的, 在排尿过程中尿流速度不会降至零(图 2)。此外,要符合断奏标准,尿流率 波动幅度应大于最大尿流率(maximum flow rate)的平方根[3]oab 患儿在

ufm 检测中 staccato 曲线发生率约为 15%[12],有研究显示,30%的 8~13 岁正常 排尿儿童存在该曲线,并且 9%的儿童有 pvr,因此 staccato 曲线结合 pvr 测定 更具有临床指导意义[28, 29]。实际上,ufm检测结合b超测定pvr已经成为临床初 步筛查排尿功能障碍的标准检查。

2

自由尿流率检测中的 staccato 曲线

此外,ufm 联合盆底肌电图(emg)检查可以进一步证实 dsd 的存在,可在 排尿检测 ufm 的同时发现括约肌肌电图活动增强。palmer [29]对 oab 患儿进行 尿流率联合会阴部和腹部 emg 以诊断括约肌功能失调;combs [30]通过 emg/ufm 检测了解到内括约肌功能失调患者的 emg 滞后时间超过 4 s(emg 记录比尿流率 记录延迟的时间),franco[31]建议此类患儿行影像尿动力学检查,以确定是否

存在内括约肌功能障碍,如有,则治疗时考虑加用 α 受体阻滞剂或解痉药物。 2. 膀胱压力容积(cystometrogramcmg)和压力-流率测定

(pressure/flow studypfs):当 ufm 及 pvr 测定无法满足尿急症状儿童的 oab 诊断,可考虑行 cmg/pfspfs 指记录膀胱压力的同时进行尿流率测定。可 用于评价膀胱贮尿功能、充盈期逼尿肌的稳定性及排尿期逼尿肌收缩功能等。 oab 患儿临床表现的症状多为储尿期症状,因此,检测膀胱充盈期的压力-容量 变化可了解膀胱逼尿肌的功能变化和临床症状之间的关系。患儿在充盈期出现 do(图 3),此时表现出尿急症状,排尿期常发现最大尿流率偏低以及尿量偏 少,多数出现 pvr 增多。但并不是所有 oab 患儿均由 do 引起,也可存在其他引 起儿童尿急症状的因素[32, 33]

3

膀胱过度活动症患儿尿动力膀胱测压图

3. 影像尿动力学检查(video urodynamicsvuds):vuds 是指用造影剂 做充盈介质充盈膀胱,在 线监视下进行 cmg/pfs,可在充盈期及排尿期实时 观察膀胱尿道形态、膀胱颈口位置及有无膀胱输尿管反流(vesicoureteral refluxvur)等。对于难治性/顽固性 oab 的患儿,建议直接行 vuds 检查以在 功能性及形态学角度评估膀胱及尿道在充盈期和排尿期的状态。由于 vuds 的实 用性较强,尤其能鉴别 oab 合并 pvr 增加的患儿是否和 dsd 相关,图像直观反 映膀胱尿道功能状态(图 4)[34]

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膀胱过度活动症患儿影像尿动力结合膀胱测压图

4. 同步膀胱尿道测压

oab 除了与逼尿肌功能异常有关外,也可由 uri 引起。检查 uri 的方法有 括约肌肌电图(emg)和同步膀胱尿道压力测定。emg 易受环境因素的干扰,且 表面电极记录的是整个盆底肌肉的活动,不能精准定位,针状电极有创且部分 儿童难以忍受疼痛。同步膀胱尿道测压可直接记录尿道压力,能更好地反映尿 道压力在膀胱充盈期漏尿的压力变化和确定尿道的功能。正常情况下,随着膀 胱充盈尿道压逐步升高,排尿期尿道压降低,但 oab 的儿童可在膀胱充盈期出 现尿道压的突然降低(即 uri),而发生尿失禁。同步膀胱尿道测压能记录这 个变化。最新研究发现,79 例 oab 患者中,uri 占 54.4%[35]kummeling [36]对 uri 与 oab 进行研究发现,uri 的发生率为 2%~95%,表明 oab 除了与 do 有关

外,也可由 uri 引起。同步膀胱尿道测压能够提高 uri 诊断率[21]
5. 动态尿动力学检查(ambulatory urodynamics monitoringaum):

aum 是指尿液自然充盈膀胱的条件下,通过记录患者日常生活中多个排尿周期 的膀胱压力变化来了解膀胱功能[37]。有研究报道,对 32 例怀疑 oab 但 cmg 结果 未见典型异常的患者行 aum,其中 16 例监测到了 do[38]。因此,对于在 cmg 监测 期间没有发现但仍怀疑 do 的患者,可以通过 aum 进行诊断。

【推荐意见】对所有怀疑 poab 的患儿均需进行 ufm 和超声 pvr 测定。顽固 性 oab 建议做 cmg/pfs 或 vuds 以甄别是否存在膀胱输尿管反流和 dsd。疑难病 例推荐 aum。怀疑 uri 者需做同步膀胱尿道测压。

(四)膀胱壁厚度及容量的超声检查:膀胱容量和膀胱壁厚度指数 (bladder volume and wall thickness indexbvwi)已经用于评估膀胱逼尿 肌不稳定。sreedhar [39]用 5 mhz 探头的高分辨率超声测量在儿童出现尿急而 无法继续充盈时的膀胱纵向长径、最大横向短轴直径、最大横向长轴直径,三 者的乘积再乘以系数 0.523,即为最大预期膀胱容量。接着通过将探头在横切 面旋转 90°,测量纵向长径、横向长径和前后径,此时三者的乘积即为膀胱容 量指数(bladder volumn indexbvi)。此时的膀胱前壁、后壁和侧壁厚度的

平均值作为膀胱壁厚度(bladder thicknessbt),bvi 除以 bt 得出 bvwi。 bvwi(初始尿急感时)<70%的 bvwi(达预期膀胱容量时)的患儿约 96%在行膀 胱测压中发现充盈期逼尿肌不稳定收缩。据报道,部分隐性脊柱裂儿童合并长 期逼尿肌过度活动,可因逼尿肌高压或长期过度收缩引起膀胱顺应性降低及膀 胱壁增厚。正常儿童膀胱充盈状态下膀胱壁平均厚度为 1.55 mm,排尿后膀胱 壁平均厚度为 2.76 mm,膀胱壁厚度上限分别为 3 mm 和 5 mm,其中充盈状态下 膀胱壁厚度>3 mm 提示此类患儿上尿路损害的可能性增加[40, 41]

【推荐意见】诊断 poab 前常规超声检查膀胱形态和 pvr 并测量膀胱壁厚 度。

五、poab 的治疗

根据 iccs[3]ics[5]和 aua[6]制定的 oab 指南,poab 经典治疗模式为先进行

排尿基础训练和行为治疗(urotherapy),无效者选择行为联合药物治疗(二 线治疗),对于上述治疗仍无效者可考虑联合用药。对于药物治疗无效的顽固 性 oab,可酌情考虑膀胱壁注射肉毒素、骶神经电刺激和经皮胫神经电刺激 (percutaneous tibial nerve stimulationptns)等,膀胱扩大成形及尿液 分流手术应作为上述方案都难以奏效且明显影响生活质量及预后时的选择[13]

(一)行为治疗

行为治疗是 oab 一线治疗方式的首选,包括调整生活方式、膀胱训练、盆 底肌训练(kegel 运动)、生物反馈治疗(biofeedback treatmentbiot)及

盆底肌电刺激等。(1)调整生活方式:如调节饮食、减少咖啡、碳酸饮料摄入 过多和避免肥胖。(2)膀胱训练:包括调节排尿时间点及饮食饮水习惯,延长 排尿间隔和增加储尿量,记录排尿日记等。延长排尿间隔的具体方法为有尿意 时让患儿尝试憋尿,比平时排尿延迟 5~10 min,根据承受能力逐渐过渡到 2 h 左右排尿 次,每次排尿量在最大预期膀胱容量的 1/2 以上。(3)盆底肌训练 及 biot:早在 30 年前就观察到通过刺激盆底肌肉可以治疗女性 oabbiot 儿 童 oab 直到 2000 年才有介绍,由于 biot 需一定的配合度,岁及以下的低龄 儿童对于 biot 的选择受到限制[42]franco[31]建议 岁以上且无明显学习障碍、 行为异常或其他精神和神经方面异常的患儿采用 biot 方案。biot 联合经直肠

电极电刺激治疗亦可增加疗效,对于 岁以下难以自主配合 biot 的儿童也可考 虑盆底肌电刺激治疗并控制电刺激的强度。(4)治疗便秘:对于慢性便秘的儿 童,当直肠容量扩大到 120 ml 后才有排便感,而正常儿童在 20 ml 时就会有急 迫的排便感。对于存在 bbd 的儿童,排尿和排便功能互相影响,且治疗便秘可 以改善排尿。有研究表明,治疗便秘缓解 年后,可有 80%的 bbd 儿童白天尿 失禁病情缓解,63%的 bbd 儿童夜间遗尿病情缓解[2431]

【推荐意见】婴幼儿或年幼儿童原发性 oab 治疗首选行为治疗。 (二)药物治疗

治疗 poab 的一线药物主要为抗毒蕈碱(受体),而 β受体激动剂和 α 受体阻滞剂等作为备选。

1. m 受体阻滞剂:因逼尿肌的收缩通过激动胆碱能 m和 m受体介导,因 此,抗毒蕈碱 药物被广泛应用于治疗 oab。常见的药物有:(1)奥昔布宁 (oxybutynin):具有较强的抗 胆碱能作用,可解除平滑肌痉挛,也起局麻 镇痛作用。口服后可作用于膀胱逼尿肌,降低膀胱内压,推荐起始剂量为 5 mg/d,并根据疗效及不良反应情况增加药物剂量,最大剂量一般不超过 20 mg/d。在美国该药广泛用于治疗 oab,并取得较好的疗效。但该药 受体亚型

选择性偏低,口服时不良反应可表现为口干、嗜睡、视物模糊、便秘等,岁 以下儿童不推荐首选。(2)托特罗定(tolterodine):是针对 oab 治疗的经 典药物,其效果较好,不良反应较奥昔布宁小。但目前国内关于儿童使用托特 罗定治疗 oab 的用药经验仅为散发报道,其儿童用药安全性还需要大量数据的 证实[43, 44]。托特罗定片(2 mg/片)一般是以 1~2 mg/d 为起始剂量,一般不超 过 4 mg/d。而托特罗定缓释片作用更稳定。(3)消旋山莨菪碱(654-2):为 生物提取类 受体阻滞剂,曾用于胃肠道及输尿管解痉治疗腹痛及泌尿系结石 绞痛的治疗,为抗胆碱能类药物,作用类似阿托品,也可作为儿童 oab 的治 疗。儿童可每次服用按 0.1~0.2 mg/kg,每日 1~3 次。(4)索利那辛 (solifenacin):作为高选择性 m受体阻滞剂,不良反应少。在国外已广泛 应用于儿童,有国内学者开始小剂量用于 poab 的治疗。该药物说明书不推荐儿

童使用,儿童用药的长期安全性目前仍缺乏足够的循证医学依据[45]
2. β
受体激动剂:米拉贝隆(mirabegron)用于治疗 oab 的选择性 β

上腺素能受体激动剂。米拉贝隆在国内外已广泛应用于成人 oab 且不良反应小 于m受体阻滞剂[46, 47]。和m受体阻滞剂联合用药治疗poab。和索利那辛类似, 药物说明书不推荐儿童使用。其安全性及疗效已被国外报道证实[48, 49]

3. α 受体阻滞剂:donohoe [46]研究发现,在 biot 失败后,α 受体阻滞 剂治疗 poab 效果良好。26 名平均年龄 12.8 岁的顽固性 oab 患儿服用 α 受体 阻滞剂后症状均得到不同程度的改善,其 ufm 从治疗前的 5.5~12.6 ml/s 升高

到 10.3~19.7 ml/spvr 减少,而排尿后 emg 滞后时间也减小。国外研究使用 的药物为坦索罗辛(tamsulosin),因成人常规剂量为 0.2 mg/d,但目前没有 专门为儿童设计的小剂量片剂或胶囊,可考虑酌情减量。或另一种 α 受体阻滞 剂为特拉唑嗪(terazosin),常规使用剂量为每日 0.2 mg/kg,最大不超过每 日 0.4 mg/kg。α 受体阻滞剂常见的药物不良反应可能为低血压、晕厥以及嗜 睡等[47]。但由于其停药后易复发,α 受体阻滞剂联合 受体阻滞剂治疗 poab 是否能增加疗效有待进一步研究,国内关于儿童口服坦索罗辛或特拉唑嗪的安 全性尚未报道。

4. 联合用药:bolduc [50]发现口服奥昔布宁(oxybutynin)5~20 mg/d 

托特罗定 2~4 mg/d 联合小剂量索利那辛(5~10 mg/d)治疗儿童顽固性 oab 有 良好的效果,比单纯增加奥昔布宁剂量疗效确切,可能与索利那新的 受体高 选择性有关。应该注意的是,患儿用药剂量应该从小剂量开始,根据病情逐步 增加。

【推荐意见】治疗 poab 的 受体阻滞剂首选奥昔布宁或消旋山莨菪碱,12 岁以上儿童可以酌情联合应用 α 受体阻滞剂(如坦索罗辛)。
(三)型肉毒素(botulinum neurotoxins)注射治疗

型肉毒素的作用机制是通过抑制钙依赖的乙酰胆碱释放,从而导致肌肉 无力甚至萎缩。在临床上这种化学去神经作用的效果会在 5~7 d 内表现出来并 持续 3~6 个月。frohme [51]的研究显示,注射肉毒素 治疗不仅具有很好的改 善尿急和膀胱憋尿后疼痛的效果,而且对患儿生活质量的改善起到了积极的作 用,治疗 个月后,患儿对生活质量的满意度达到 83%。一般对于难治性 oab 且严重影响生活质量或合并上尿路损害的患儿才考虑选择使用 型肉毒素注射 的治疗方案,并有可能承担 pvr 增加或尿潴留的风险[52]。 (四)骶神经调控(sacral neuromodulationsnm)和 ptns

snm 是由神经起源调节骶神经反射通路以抑制膀胱神经反射,从而减少 oab

症状,已被证明在缓解急迫性尿失禁、尿频、大便失禁和神经源性尿潴留是有 效的。先经 s3 神经孔植入临时起搏器电极调试以确定其有效性,而后再置入永 久电极和脉冲并连接一个手控开关,每 5~10 年更换一次电池。足够的证据支持 snm 的使用对尿急尿频有效,而且对急迫性尿失禁也有治疗作用,目前尚无 snm 造成的永久性损伤或长期神经损伤的报道。年龄较大的儿童神经源性膀胱引起 的顽固性oab可以考虑snm[53, 54],但目前snm用于儿童神经和非神经源性排尿功 能障碍的成熟性目前还以散发报道为主,其疗效确切性仍存在个体差异,且其 疗效及二次手术率可能与儿童生长发育及解剖生理的变化、电极是否移位、神 经稳定性等因素有关。虽然美国食品药品监督管理局(fda)目前仅批准成人使 用 snm 手术治疗相关疾病,但目前 snm 用于改善儿童排尿排便问题已经得到多 位专家证实[55, 56, 57]。临床实践中,患者多因昂贵的起搏器而拒绝该疗法。非神

经源性膀胱所致的 oab 原则上考虑行为和药物治疗为主,对于难治性 oab,可 酌情选择。

ptns 最早于 20 世纪 80 年代出现,但直到 2000 年才用于临床治疗 oab,其 确切的作用机制尚不清楚,但被认为是逆行骶神经丛的神经调节。这个神经丛 起源于供应膀胱和盆底的神经,直接刺激胫骨后神经可改变骶神经丛功能并对

oab 症状有改善作用。英国国立健康与临床优化研究所(nice)推荐使用 ptns 仅适用于保守治疗和药物治疗失败后,患者不希望接受治疗肉毒素和 snm 者。 应提前告知患者其疗效的有限性和不确切性[58]

【推荐意见】对于行为和药物治疗无效的 poab 患者,可以考虑 snmptns 或 型肉毒素膀胱壁注射。
(五)外科治疗

对于严重的低顺应性膀胱、膀胱容量过小且危害上尿路功能,经其他治疗 无效的 oab 患儿可选择手术治疗。手术方法包括膀胱自体扩大术、肠道膀胱扩 大成形术、尿流改道术以及逼尿肌横断术等。

综上,婴幼儿或年幼儿童原发性 oab 治疗首选行为治疗(一线),无效者 联合药物治疗(二线)。对于大龄儿童的难治性 oab,可考虑肉毒素注射或神 经电刺激等治疗(三线),并严格控制好指征及密切随访。膀胱扩大术及尿流

改道手术较少用,一般只针对膀胱容量过小者。poab 诊疗流程详见图 5

5

儿童膀胱过度活动症诊疗流程图

六、总结与展望

poab 症候群较为常见,初步诊断可依据尿急、尿频等临床表现,通过尿常

规、泌尿系超声、腰骶椎 光片或 mri 等初步鉴别是原发性或继发性。继发性 oab 需要同时治疗原发病。难治性 oab 推荐进行尿动力学检查,根据膀胱功能 的尿动力学分型制定相应治疗方案。

  本共识仅代表参与编写及讨论专家的观点。共识内容仅用于指导临床医生
实践,不具有法律约束性质。共识内容是该领域的阶段性认识,今后会根据新
的临床证据随时更新。

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