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诊断生长激素缺乏儿童的四个步骤


时间: 2021/6/11 9:20:01 浏览量:5 字号选择: 分享到:

一生长激素缺乏的临床和生长学诊断
    矮身高定义为身高低于平均数以下2 sd。对于矮身高儿童,在其它生长障碍的疾病,如甲状腺机能减退、慢性全身性疾病、特纳综合症或骨骼生长紊乱被适当排除后,才应开始生长激素缺乏(ghd)的评估。 

    在临床中矮身高常常是唯一的表现特征。符合以下情况时需要做检查:

    1)严重的矮身高,定义为身高低于平均数3 sd;

    2)低于父母身高中值1.5 sd;

    3)2岁以上的儿童,生活年龄的身高低于平均数2 sd和年身高增长速度低于平均数1 sd,或1年内身高sd下降大于0.5;

    4)在无矮身高情况下,1年内身高速度低于平均数2 sd,或2年内持续低于1.5 sd;在婴儿期ghd或器质性获得性ghd可能出现这种情况;

    5)指示颅内病变的征兆;

    6)多种垂体激素缺乏(mphd)的征兆;

    7)新生儿ghd的症状和征兆。
    应当注意,生长评价涉及的数据应当使用最新的标准,在可能的情况下,根据长期趋势,每10-20年就应更新标准。生长数据应当以sd得分而不是百分位数表示。为了正确地评价身高增长速度,需要有纵断的身高速度标准。目前,除gh-igf轴外的生物学标志,如身体组成、骨密度和骨标志物对于ghd的诊断无鉴别力。
    随着磁共振成像(mri)应用的不断增多,已经可以在下丘脑-垂体区域内检测出mri异常。但这需要临床评价和生长监督,同时可能需要做眼科检查。
二 生长激素缺乏遗传疾病的诊断:
   ghd和mphd遗传疾病的确切病因正在逐渐增多(例如,prop1和pou1f1突变)。这些遗传疾病的指示包括:

    1)生长不足过早开始;

    2)阳性家族史和近亲;

    3)身高低于平均数以下3 sd;

    4)对刺激试验的gh反应极低,以及非常低的igf-i和igf结合蛋白-3(igf-binding protein-3, igfbp-3)水平。
    目前,遗传学突变的检验还只能在实验室中完成,最好是能够广泛使用这些检验手段。
三 骨龄评价
    使用左手腕x线片评价骨龄应作为1岁以上生长不足儿童常规评价的一部分,并应当由专业人员读片。对于不足1岁的婴儿,可以使用膝部和踝部的x线片评价骨龄。
四 ghd的评价
    化验方法考虑:建议gh参考标准制剂应当使用重组22-kda的人gh(hgh;目前的88/624,确定的效力为3iu=1mg)。现在还没有普遍接受的igf-i参考标准制剂,尚需在重组人igf-i基础上确定who制剂。其它的肽或结合蛋白测定方法也应使用适当的参考标准制备。
    在报告测定数据时,要清楚地说明应用的方法。使用任何测定,临床医生都应当了解它的方法学、局限性、以及在诊断ghd中的性能。建议使用单克隆抗体测量22-kda hgh。免疫功能的gh的检验方法需要进一步的估价。
    gh刺激试验和igf-i/igfbp-3的测量:在夜间禁食后以标准化的方案使用少量的刺激剂进行刺激实验。刺激剂包括,精氨酸、可乐宁、胰高血糖素、胰岛素和左旋多巴。应当由有经验的试验组仔细监控刺激试验,在小年龄儿童使用胰岛素或高血糖素时要特别的注意。
    性类固醇的引动:普遍认为,因在刺激试验中经常出现低gh水平,所以难以诊断发身前后一段时期的ghd。
    新生儿的检验:在无代谢性紊乱情况下,对低血糖的新生儿都要测量gh水平。在多克隆ria测量的gh浓度不足20ug/l时,提示新生儿有ghd。

    gh轴的其它检验:尿gh、血清igf-ii、igfbp-2、酸不稳定亚单位和gh促分泌素(最为刺激剂)本身不具备诊断特征,但与结合其它检验结合可有益于诊断。ghrh和精氨酸结合,应用适当的界值可能对ghd的诊断有价值,这种方法有高度特异性。
    当gh和igf数据冲突时(如gh正常而igf-i低),使用标准化试验方案和适当的参考标准数据,可以考虑估价一定时间(12或24小时)内gh自发分泌。然而,神经分泌功能紊乱(在无头部放射史的情况下)很少见。
    混淆因素:发现对生长和gh-igf轴的影响因素非常重要,例如营养状态、同时的药物治疗(例如糖皮质激素、作用于精神的药物等)、社会心理状况。临床医生应当经常对后者的征兆保持警惕。
    gh-igf轴评价程序:对于病史和生长学提示ghd的生长缓慢儿童,在排除甲状腺机能减退后,才需要igf-i/igfbp-3水平和gh刺激试验,以检验gh/igf的缺乏。在疑为单纯性ghd时,需要做两次gh刺激试验(连续或隔几天后)。对于确定为中枢神经系统疾病、有放射史、mphd的或遗传缺陷儿童,一次gh刺激试验就足够了。此外,尚需评价其它垂体功能。在头部放射或下丘脑-垂体异常的病人,ghd可能已有数年了,其诊断可能需要gh-igf轴的重复试验。
    然而,在重复检验中某些有ghd生长学提示的病人igf-i和/或igfbp-3可能低于正常值范围,但是在刺激试验中gh的反应在界值水平以上。这些儿童不是典型的gh缺乏,而是gh/igf轴可能异常,在排除影响igf-i合成或作用的全身性疾病后,可以考虑gh治疗。
    对诊断有ghd的儿童,都应当进行下丘脑-垂体区域的脑部mri(或ct扫描)。
    结论:严重ghd的诊断通常是简单的,因为存在很明确的临床、生长学、生物化学和放射学的异常。然而,中度ghd的诊断可能相伴有igf轴内正常值和正常mri。仔细观察对gh治疗的反应是非常重要的,特别是在中度ghd的病人。



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